성  명

생년월일

연락처

상세주소

경기도 용인시

주거형태

□주택  □원룸/오피스텔  □아파트  □다세대주택(빌라등)  □기타(상가건물 등 )

※ 안전취약 주거형태부터 우선 지급 대상임

첨부서류

주민등록등본 1부(신청일 기준 발급일 1개월이내)※ 주민등록번호 뒷자리 비공개 발급

지원물품

(A, B 중 선택)

□ A세트(4종)

□ B세트(3종)

스마트 문열림 센서

휴대용 경보기

송장 지우개

윈도우락

휴대용 비상버튼(1개)

※사용기한 3년

송장지우개

윈도우락

□ 다음은 여성 1인가구로 생활하면서 느끼는 안전에 대한 설문조사입니다.

1. 여성안심 홈세트 외에 안전을 위해 필요한 것이 있다면 무엇인지 작성해주세요.

(                                                                           )

2. 여성 1인가구를 위한 정책 욕구 인터뷰 참여 여부?   □ 예       □ 아니오

아래 내용의 동의여부에 체크하여 주시기 바랍니다     □ 동의   □미동의

1. 사업안내문 및 개인정보 수집·이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당내용에 동의합니다.

2. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다.

3. 이사 시 원상복구에 대한 책임 및 지원물품 사후관리 따른 비용은 자부담에 해당됨에 동의합니다.

4. 본인은 심사기준 등에 따라 최종선정 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였으며, 동의합니다

위와 같이 용인시 여성 1인가구 지키미 안심홈(home) 세트를 신청합니다.

2022년     월     일       신청인        (서명)

여성 1인가구 지키미 안심홈 세트 신청에 따른 개인정보 수집 이용 및 제공 동의서

개인정보보호법 제15조에 의거 여성1인가구 지키미 안심홈 세트 지원 사업을 위하여 아래와

같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

【 개인정보 수집·이용 내역 】

제공받는 자	수집 이용 목적	개인정보 항목	보유·이용기간
사)경기도여성단체협의회 용인시지회	안심홈세트 지원 사업	성명, 생년월일, 주소, 전화번호	3년
용인시청 여성가족과	안심홈세트 지원사업 담당부서
유익인터내셔널(범죄예방전문기업)	안심홈세트 택배 배송	성명, 주소, 전화번호	사업종료 후 페기

○ 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 지체 없이 파기합니다.

* 위 개인정보 수집· 이용/ 제공에 관한 동의는 거부하실수 있으며, 미동의시 사업선정에 불이익이 있을수 있습니다.

본인은 여성 1인가구 지키미 안심홈(home)세트 신청에 따라 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다.

2022년       월      일       신청인              (서명)

사)경기도여성단체협의회 용인시지회 귀하

2022 여성1인가구 지키미 안심홈(home)세트 지원신청서